Formulário DPS

Você já esteve internado, realizou tratamento ou tomou medicação pelo uso excessivo de álcool? Em caso afirmativo, esclareça o tratamento.

Você pratica esporte de forma profissional ou semi-profissional (mais de 3 vezes por semana), ou ainda, esportes aéreos, subaquáticos e/ou participa de competições automobilísticas? Se sim, especificar o tipo de prática esportiva.

Termo de responsabilidade

Declaro que o proponente está ciente das Condições Gerais deste seguro e que segundo o meu conhecimento, todas as informações, respostas e declarações desta proposta refletem a verdade, não contendo omissões ou incorreções.

Você se encontra atualmente em boas condições de saúde e em plena atividade de trabalho? Em caso negativo, mencionar o motivo.

Você sofre ou sofreu de alguma doença ou acidente que o(a) tenha obrigado a consultar médicos para realizar tratamento(s), hospitalizar-se, submeter-se à intervenções clínicas ou cirúrgicas, ou ainda, afastar-se de sua atividade profissional? Se Sim, mencionar a(s)doença(s) e o ano de sua(s) ocorrência(s).

Você sofre de hipertensão? Se utilizar medicamento contínuo para seu controle, mencionar nome e dosagem do medicamento.

Você já realizou exames que tenham apresentado resultados alterados, tais como ressonância magnética, rx, tomografia, ultrassonografia, endoscopia, exames de sangue ou qualquer outro? (Em caso afirmativo, anexar os resultados dos exames).

Você sofre de diabetes? Em caso afirmativo, qual tipo? Se utilizar medicamento contínuo para seu controle, mencionar nome e dosagem do medicamento.

Você possui ou possuiu algum tipo de câncer? Se sim, mencionar a data do diagnóstico, o órgão acometido e o tipo de tratamento realizado. Se recidiva ou metástase, informar a data.

É tripulante ou piloto (amador ou profissional) de algum tipo de aeronave?

Você possui seguro de vida em outra Seguradora? Se sim, especificar coberturas e capitais segurados.

Você teve ou tem diagnóstico de infecção por COVID-19? Se afirmativo, informe a data do diagnóstico, se houve internação hospitalar em UTI, se evoluiu com complicações ou sequelas (por favor, descrevê-las) e data da alta definitiva.

Você tem ou teve doenças respiratórias (asma, bronquite, enfisema, DPOC, etc)? Se Sim, mencionar a(s)doença(s) e o ano de sua(s) ocorrência(s).

Você tem ou teve doenças neurológicas ou psiquiátricas (esclerose múltipla, epilepsia, paralisia, doença do neurônio motor, transtorno do espectro autista, doença de Alzheimer, demência, Parkinson, psicose, esquizofrenia, depressão, alcoolismo, tentativa de suicídio etc)? Se Sim, mencionar a(s)doença(s) e o ano de sua(s) ocorrência(s).

Você tem ou teve distúrbios gastrointestinais (úlcera, gastrite, esofagite, diverculite, Crohn, retocolite, hérnia de hiato, hemorragias digestivas, etc)? Se sim, mencionar a(s)doença(s) e o ano de sua(s) ocorrência(s).

Você tem ou teve distúrbios do fígado, pâncreas e vias biliares (hepatopatias - ex: Hepatite B ou C, não alcoólica ou outras), ictericia, figado gorduroso / esteatose, cirrose, pancreatite, cálculo na vesicula, etc)? Se Sim, mencionar a(s) doença(s) e o ano de sua(s) ocorrência(s).

Você tem ou teve doença renal, das vias urinárias ou do aparelho reprodutor (cálculos renais, rins policisticos, sangue ou proteínas na urina, doença da próstata, dos testiculos, dos ovários, do útero, etc)? Se Sim, mencionar a(s) doença(s) e o ano de sua(s) ocorrência(s).

Você tem ou teve doença ortopédicas ou reumatológicas: febre reumática, artrite reumática, lúpus, esclerodermia, hérnia de disco, problemas na coluna vertebral, deformidades, sequelas, amputações ou outras doenças ou alterações dos músculos, ossos, coluna vertebral ou articulações? Se Sim, mencionar a(s) doença(s) e o ano de sua(s) ocorrência(s).

Você tem ou teve doenças relacionadas ao sangue e à coagulação (sangramentos anormais, anemia, hemofilia, púrpura, leucemia, etc)? Se Sim, mencionar a(s)doença(s) e o ano de sua(s) ocorrência(s).

Você tem ou teve cegueira, miopia acima de 8 graus, astigmatismo acima de 3 graus, descolamento da retina, retinopatia, surdez, otite crônica ou outros problemas de visão, audição e fala (nódulos, calos ou paralisia)? Se Sim, mencionar a(s)doença(s) e o ano de sua(s) ocorrência(s).

Você tem ou teve outras doenças ou distúrbios não relacionados nas questões acima?

Você já foi submetido à punção, biópsia ou cirurgia? Em caso afirmativo, especifique diagnósticos precisos e datas.

Seus pais, irmãos ou irmãs tiveram: câncer de mama, ovário ou intestino; infarto angina, doença coronariana, isquemia cerebral/ derrame (acidente vascular cerebral); esclerose múltipla, Alzheimer; diabetes mellitus tipo 2; doença renal policística ANTES dos 50 anos de idade? Esclarecer qual(is) parente(s) e qual(is) doença(s) tiveram.

Você faz uso de algum medicamento de forma rotineira? Em caso afirmativo, especifique nome, finalidade e dosagem. Descrição

Especificar a questão com informações sobre: doenças, tratamentos, medicamentos, datas, resultados de exames, com o máximo de detalhe possível.

Qual o endereço do seu site?